Генная терапия
спинальной мышечной атрофии

Первые симптомы могут появиться в любом возрасте – от внутриутробного периода до взрослого. По возрасту начала и максимально достигнутым двигательным навыкам выделяют типы 0–IV. Тяжесть определяется главным образом числом копий гена SMN2 (при 1–2 копиях чаще развиваются тяжелые формы, при 3 – промежуточные, при 4 и более – легкие), однако точно предсказать течение по числу копий нельзя. В основе болезни – гибель двигательных нейронов передних рогов спинного мозга, поэтому слабость сочетается с атрофией мышц и угасанием рефлексов.

• Тип 0 (начало внутриутробно): снижение шевелений плода, с рождения резкая гипотония, врожденные контрактуры, дыхательная недостаточность с первых дней.
• Тип I (начало до 6 мес): ребенок не удерживает голову и никогда не садится сам; выраженная гипотония («вялый ребенок», поза «лягушки»), слабый крик, трудности сосания и глотания, поперхивание; без лечения дыхательная недостаточность развивается в первые два года жизни.
• Тип II (6–18 мес): сидит самостоятельно, но не ходит; рано формируются сколиоз и контрактуры; мелкий тремор пальцев рук.
• Тип III (после 18 мес): ходит самостоятельно; слабость мышц тазового пояса и бедер – трудности при подъеме по лестнице, беге, вставании с пола (встает, опираясь руками о бедра – прием Говерса), «утиная» походка; часть пациентов со временем перестает ходить. При начале до 3 лет (IIIa) течение обычно тяжелее, чем при более позднем (IIIb).
• Тип IV (начало во взрослом возрасте, как правило после 20–30 лет): медленно прогрессирующая слабость проксимальных мышц, продолжительность жизни не снижена.

Молекулярно-генетический анализ – поиск делеции гена SMN1 и определение числа копий гена SMN2 (MLPA или количественная ПЦР).
Материал – венозная кровь; при неонатальном скрининге – сухое пятно крови. Наиболее частый результат при наличии заболевания – отсутствие экзона 7 гена SMN1 на обеих хромосомах (гомозиготная делеция) – около 95 % пациентов. У остальных ~5 % делеция на одной хромосоме сочетается с точечной мутацией на другой; если делеция найдена только в одной копии, а клиническая картина типична, проводят секвенирование гена SMN1. Число копий SMN2 – основной прогностический показатель, учитывается при выборе лечения. Наследование аутосомно-рецессивное: родители, как правило, здоровые носители (частота носительства в популяции около 1:40–1:60), поэтому семье показано генетическое консультирование. В ряде стран СМА включена в неонатальный скрининг, что позволяет выявить болезнь до появления симптомов; поскольку патогенетическая терапия наиболее эффективна при раннем начале, при подозрении на СМА генетический тест выполняют в первую очередь.
Оценка уровня общей креатинфосфокиназы (КФК)
Материал – венозная кровь. Наиболее частый результат при наличии заболевания – норма или умеренное повышение (как правило, не более чем в несколько раз, чаще у ходячих пациентов с типами III–IV). Повышение в десятки раз для СМА нехарактерно и указывает на первичное поражение мышц (мышечную дистрофию).
Электронейромиография (ЭНМГ)
Наиболее частый результат при наличии заболевания – нейрогенный тип изменений (поражение двигательных нейронов передних рогов спинного мозга): спонтанная активность в покое (потенциалы фибрилляций, фасцикуляции), укрупненные потенциалы двигательных единиц увеличенной амплитуды и длительности, разреженный рекрутмент; проведение по чувствительным нервам нормальное, скорость проведения по двигательным нервам сохранена, амплитуда М-ответа может быть снижена.
Магнитно-резонансные (МРТ) и рентгенологические методы
Не входят в обязательный алгоритм диагностики. МРТ мышц показывает диффузную атрофию и жировое замещение мышц бедра и голени, обычно более равномерное, чем при мышечных дистрофиях, с относительной сохранностью отдельных мышц (например, длинной приводящей мышцы бедра); помогает отличить нейрогенный процесс от первичного мышечного при неясной картине. Рентгенография позвоночника и тазобедренных суставов нужна для контроля сколиоза и вывиха бедра, а не для постановки диагноза.

Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно: оно развивается, когда изменены обе копии гена SMN1 — по одной от каждого родителя. Родители, как правило, здоровы и являются носителями одной изменённой копии; носительство распространено — примерно у 1 из 40–60 человек. При каждой беременности у пары носителей риск рождения ребёнка с СМА составляет 25 %. Примерно в 2 % случаев одна из мутаций возникает заново, и тогда носителем является только один из родителей. Число копий гена SMN2 на тип наследования не влияет, но во многом определяет тяжесть болезни. Именно поэтому для подтверждения диагноза нужен генетический анализ, а родственникам пациента, особенно планирующим детей, полезна консультация генетика: доступны тест на носительство, пренатальная и преимплантационная диагностика. Стандартный тест на носительство не выявляет редких «скрытых» носителей, у которых обе копии SMN1 расположены на одной хромосоме, поэтому его результат интерпретирует генетик с учётом семейной истории.

Нет. ORX-1S1 находится на самой ранней стадии разработки, не зарегистрирован и не применяется у людей. Программ раннего доступа не существует.

Разработка ведётся для людей с генетически подтверждённой спинальной мышечной атрофией, вызванной мутациями в обеих копиях гена SMN1.

Диагноз подтверждает молекулярно-генетический анализ: у большинства пациентов выявляется отсутствие экзона 7 гена SMN1 на обеих хромосомах. Уровень КФК при СМА обычно нормальный или повышен незначительно, поэтому по анализу крови диагноз не ставят. Если диагноз поставлен без генетического исследования, обсудите возможность тестирования с неврологом или врачом-генетиком.