Генная терапия мышечной дистрофии Дюшенна

Болеют практически только мальчики. Первые признаки появляются в 2–5 лет, хотя нередко еще раньше отмечается задержка моторного и речевого развития: самостоятельная ходьба позже 18 месяцев, неуклюжесть, частые падения. Течение при МДД более однотипно, чем при других дистрофиях: без лечения ходьба утрачивается в среднем к 10–12 годам (на фоне глюкокортикоидов — на 2–3 года позже), затем нарастают слабость рук, сколиоз, дыхательная и сердечная недостаточность; при современном ведении (глюкокортикоиды, дыхательная и кардиологическая поддержка) продолжительность жизни увеличилась до 30 лет и более. Причина болезни — отсутствие дистрофина, белка, защищающего мембрану мышечного волокна при сокращении; волокна разрушаются и замещаются жировой и соединительной тканью.

• Симметричная слабость мышц тазового пояса и бедер, позже — плечевого пояса и рук: трудности при беге, прыжках, подъеме по лестнице, вставании с пола (встает, опираясь руками о бедра — прием Говерса), «утиная» походка, ходьба на носках, усиленный прогиб в пояснице, «крыловидные» лопатки.
• Псевдогипертрофия икроножных мышц: икры выглядят крупными и плотными, но увеличены за счет жира и соединительной ткани, а не мышц.
• Контрактуры голеностопных, коленных и тазобедренных суставов; после утраты ходьбы быстро прогрессирует сколиоз.
• Сердце поражается практически у всех: дилатационная кардиомиопатия и нарушения ритма формируются к подростковому возрасту, долго не дают жалоб из-за малой подвижности пациента, поэтому требуют регулярного контроля с момента установления диагноза.
• Дыхательные нарушения: после утраты ходьбы снижается жизненная емкость легких, появляются ночная гиповентиляция, слабый кашель, повторные инфекции; сердечно-легочные осложнения — основная причина смерти.
• Примерно у трети — трудности обучения и речи, снижение интеллекта (обычно легкое, непрогрессирующее); чаще, чем в популяции, встречаются расстройства аутистического спектра, СДВГ, тревожность — следствие отсутствия дистрофина в головном мозге.
• Мышцы лица, глазодвигательные мышцы и глотание долго остаются сохранными, чувствительность не нарушена. Коленные рефлексы исчезают рано, ахилловы сохраняются долго.
• Особые риски: остеопороз и переломы (в том числе позвонков; усиливаются на фоне глюкокортикоидов), задержка роста; при наркозе противопоказаны сукцинилхолин и ингаляционные анестетики из-за риска рабдомиолиза и гиперкалиемии.
• Мышечная дистрофия Беккера: те же проявления, но начало позже (обычно в 5–15 лет, иногда во взрослом возрасте), ходьба сохраняется после 16 лет, нередко пожизненно; интеллект чаще нормальный; кардиомиопатия развивается независимо от выраженности слабости и может быть первым проявлением болезни. При промежуточной форме ходьба утрачивается в 13–16 лет.

Диагноз подтверждается генетически; биопсия мышцы нужна лишь при отрицательном результате генетического исследования.
Оценка уровня общей креатинфосфокиназы (КФК)
Первый и самый простой тест. Материал — венозная кровь. Наиболее частый результат при наличии заболевания — повышение в 10–100 раз и более (десятки тысяч Ед/л) уже с рождения, до появления симптомов; максимальные значения — в раннем детстве, затем по мере убыли мышечной массы уровень постепенно снижается. При МДБ повышение не менее чем в 5 раз (обычно в 10–50). Одновременно повышены АЛТ, АСТ и ЛДГ мышечного происхождения при нормальной ГГТ — их случайное обнаружение при обследовании по другому поводу нередко становится первым поводом к диагностике. Повышенная КФК у мальчика с задержкой моторного развития или «высокими печеночными ферментами» — прямое показание к генетическому тесту; нормальная КФК практически исключает МДД.
Молекулярно-генетический анализ — поиск мутаций в гене DMD
Материал — венозная кровь. Ген DMD — самый крупный ген человека (79 экзонов), поэтому исследование проводят поэтапно: сначала ищут делеции и дупликации одного или нескольких экзонов (MLPA или NGS с анализом числа копий) — это около 70 % мутаций (делеции 60–65 %, дупликации 5–10 %); при отрицательном результате выполняют секвенирование гена для выявления точечных мутаций (25–30 %); редкие глубокие интронные мутации обнаруживаются только при исследовании РНК из мышечной ткани. Наиболее частый результат при наличии заболевания — делеция одного или нескольких экзонов, чаще в «горячих» участках экзонов 45–55 и 2–20. Тип мутации имеет значение: мутации, нарушающие рамку считывания, как правило, вызывают МДД, сохраняющие рамку — МДБ (правило работает примерно в 90 % случаев); от точных границ мутации зависит и доступность мутация-специфичной терапии (пропуск экзонов, «прочитывание» стоп-кодона), поэтому важно установить, какие именно экзоны затронуты.
Биопсия скелетных мышц с оценкой состояния ткани и иммуногистохимическим исследованием
Материал — биоптат скелетной мышцы. В настоящее время выполняется только при отрицательном генетическом тесте или для уточнения формы (МДД/МДБ), когда генетический результат не позволяет предсказать течение. Наиболее частый результат при наличии заболевания — выраженные дистрофические изменения: некроз и регенерация волокон, разброс их размеров, разрастание соединительной и жировой ткани; при иммуногистохимии дистрофин на мембране волокон отсутствует (МДД) либо снижен и распределен неравномерно (МДБ). Вестерн-блоттинг: при МДД белок отсутствует или составляет менее 5 % нормы, при МДБ снижен и/или имеет уменьшенный размер.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) мышц
Для постановки диагноза не обязательна; используется для оценки прогрессирования и в исследованиях. Наиболее частый результат при наличии заболевания — жировое замещение большой ягодичной, большой приводящей, широких мышц бедра и двуглавой мышцы бедра при относительной сохранности портняжной, тонкой и полусухожильной мышц; мышцы голени вовлекаются позже.
Электронейромиография (ЭНМГ)
При типичной картине с высокой КФК не требуется. Наиболее частый результат при наличии заболевания — миопатический тип изменений (короткие низкоамплитудные полифазные потенциалы двигательных единиц, раннее рекрутирование) при нормальной проводимости по нервам.

Наследование X-сцепленное рецессивное: ген DMD расположен на X-хромосоме. У мальчиков X-хромосома одна, поэтому одной измененной копии достаточно для развития болезни; у девочек вторая, нормальная копия обычно компенсирует дефект, и они остаются здоровыми носительницами. Примерно в 2/3 случаев мать больного — носительница, в 1/3 мутация возникает у ребенка заново. У сыновей носительницы риск заболеть 50 %, у дочерей — 50 % риск носительства. Больной мужчина не передает болезнь сыновьям, но все его дочери — носительницы. Даже если мутация у матери в крови не найдена, риск повторения при следующих беременностях сохраняется (по разным оценкам, около 10–20 %) из-за герминативного мозаицизма — мутация может присутствовать только в части яйцеклеток. У 5–10 % носительниц возможна мышечная слабость (чаще легкая, нередко асимметричная), примерно у 10 % — кардиомиопатия, поэтому всем носительницам показано кардиологическое наблюдение; уровень КФК для выявления носительства ненадежен — он повышен лишь у части из них. Именно поэтому для подтверждения диагноза нужен генетический анализ, а матери и родственницам по материнской линии — консультация генетика и тест на носительство; доступны пренатальная и преимплантационная диагностика. У девочек заболевание встречается крайне редко (при синдроме Шерешевского–Тернера, X-аутосомной транслокации, неравной инактивации X-хромосомы).

Нет. ORX-3D1 находится на самой ранней стадии разработки, не зарегистрирован и не применяется у людей. Программ раннего доступа не существует.

Разработка ведётся для людей с генетически подтверждённой мышечной дистрофией Дюшенна, вызванной мутациями в гене DMD.

Первый и самый простой тест — анализ крови на креатинфосфокиназу (КФК): при мышечной дистрофии Дюшенна её уровень повышен в десятки раз. Диагноз подтверждают генетически — поиском мутаций в гене DMD; биопсия мышцы нужна только при отрицательном результате генетического исследования. Если диагноз «мышечная дистрофия» поставлен без генетического исследования, обсудите возможность тестирования с неврологом или врачом-генетиком.

Программа ORX-3D1 разрабатывается для мышечной дистрофии Дюшенна. Применимость при МДБ будет рассматриваться на этапе планирования клинических исследований; сейчас выводов сделать нельзя.